Tatanan layanan kesehatan saat ini
• Pasien umum langsung pergi ke fasilitas kesehatan: puskesmas, dr praktek umum dan spesialis, RS dengan atau tanpa rujukan, berobat ke luar negeri
• Biaya ditanggung sendiri ? tidak terjangkau
• Biaya layanan makin mahal ? risiko terjadinya ‘pemiskinan karena sakit’ besar
• Kualitas layanan masih kurang memadai dan sangat bervariasi
• Fasilitas kesehatan, khususnya RS ‘bergulat’ dengan pasien yang tidak mampu membayar
• Banyak fasilitas kesehatan beroperasi dengan tidak efisien dan efektif
• Sistem kesehatan menjadi tidak efisien
Mengapa Perlu Jaminan Kesehatan (Sistem Jaminan Sosial Nasional / SJSN)?
Karena Karakteristik Yankes Khas:
• Service/jasa,
• Dominasi profesional,
• Uncertainty,
• Price In-elastic,
• Asymmetry Information,
• Provider Induced demand.
• Patient ignorance,
• Externality.
Sehingga untuk per orangan/keluarga:
• Tak pernah terjangkau
• Terpaksa bayar
• Tidak adil membayar sendiri
Maka sebagai solusi universal:
• Perlu adanya jaminan kesehatan, sehingga pelayanan kesehatan terkendali dan tercapai equity/ekuitas:
• Perlindungan akses terhadap pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan medisnya, TERUTAMA pada pembiayaan katastrofis; serta terdapat efficiency/efisiensi:
• Memaksimalkan iuran sekecil mungkin dengan benefit (jaminan/manfaat) seluas dan sebaik mungkin.
*Oleh Dr. Stephanus Indradjaya. Disampaikan pada pertemuan Perdhaki – IBSI 6 Oktober 2012 di Wisma Perdhaki, Jakarta.
SJSN: Reformasi Jaminan Sosial
1. SJSN adalah suatu tata cara penyelenggaraan program jaminan sosial oleh beberapa badan penyelenggara jaminan social
2. SJSN bertujuan untuk memberikan jaminan terpenuhinya kebutuhan dasar hidup yang layak bagi setiap peserta dan/atau anggota keluarganya
3. SJSN diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) yang harus dibentuk dengan Undang-Undang
4. Program jaminan kesehatan ditujukan untuk mencapai Universal Health Coverage
Where Are We now? Menuju Universal Health Coverage
Total Population : 236.078.027
Insured :149.022.354 (63,13%)
Uninsured : 87.055.673 (36,87%)
Rancangan
• Pelaksanaan bertahap:
-2014: Jamkesmas, Jamkesda, Askes, pekerja sektor formal, ABRI, Veteran, Pensiunan PNS ? 124 juta (63% penduduk)
-2019: seluruh penduduk
• Pembiayaan:
-Penerima bantuan iuran (PBI): fakir miskin ? ditanggung pemerintah
-Non PBI: pekerja sektor formal & informal ? ditanggung pemberi kerja 3%, pekerja 2% gaji, kalau informal iuran nominal
• Paket manfaat:
-Relatif komprehensif
-PBI: Ranap kelas 3
-Non PBI: Ranap kelas 2 dan kelas 1
• Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)
-Ada 2: BPJS 1 untuk jaminan Kesehatan; BPJS 2 untuk jaminan hari tua, pensiun, kecelakaan
-BPJS 1 akan diselenggarakan oleh Askes ? 2013 adalah masa persiapan untuk transformasi
-Fungsi utama:
o Menjamin yankes bermutu bagi peserta
o Memilih / kontrak dengan pemberi layanan (PPK) dan pengawasannya (utilization review) sesuai dengan kriteria yang akan disusun
o Menjamin pembayaran yang lancar bagi pemberi pelayanan (PPK)
o Mengusulkan besaran iuran/kontribusi
• Peserta
-2014: Jamkesmas, Jamkesda, ex Jamsostek, Askes, TNI POLRI ? 63% penduduk
Kalau kena PHK, peserta pekerja masih dijamin selama 6 bulan tanpa membayar uran
-Peserta harus berobat pertama kali di pelayanan kesehatan primer (gate keeper) bila perlu baru dirujuk, kecuali kondisi Gawat Darurat
-Untuk pertama kali peserta akan di’daftar’kan kepada PPK primer tertentu di wilayahnya diatur oleh dinas kesehatan, asosiasi profesi,& PPK setelah periode tertentu (3 atau 6 bulan?) peserta berhak memilih PPK sendiri
-Peserta tidak dipungut biaya apa pun, kemungkinan ‘cost sharing’ hanya bagi Askes dan ex Jamsostek
-Menuju 2019: semua penduduk tidak miskin harus mendaftar ke BPJS dan membayar iuran
• Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK)
-Layanan primer:
o Puskesmas, dr/drg praktek, dr keluarga, klinik -> berfungsi sebagai ‘gate-keeper’
o Ideal: bisa memberikan seluruh spektrum layanan mulai preventif, promotif, kuratif (sampai batas tertentu) & rehabilitatif
o Masih dibahas: termasuk obat dan pemeriksaan penunjang atau tidak
o Melakukan rujukan bila dianggap perlu
o Melayani sejumlah orang tertentu (3000??)
o Pembayaran secara kapitasi – ‘borongan’ per kapita peserta
-Layanan sekunder/tersier Rumah Sakit):
o Mendapat rujukan dari PPK layanan primer
o Pembayaran secara prospektif: pembayaran ditetapkan sebelum adanya layanan
o RS dikontrak oleh BPJS dengan kriteria yang sudah ditentukan oleh BPJS, a.l.
-Bersedia memberikan layanan bagi peserta Jamkesta tanpa memungut biaya apa pun. Untuk pasien sektor formal, mungkin masih boleh memungut selisihnya.
-Pembayaran sesuai dengan tarif yang sudah ditentukan (INA-CBGs)
-Harus sudah terakreditasi
Di mana kita?
Pemilik RS RB BP/Klinik BP/RB
Tarekat 44 7 83 101
Keuskupan 24 1 36 9
Awam 21 1 30 3
Jumlah 89 9 149 113
Bisakah Karya Kesehatan Katolik bertahan dan berkembang?
Apa yang bisa dan harus dilakukan?
• Mempersiapkan diri dengan sebaik-baiknya:
-Perkuat manajemen menuju manajemen profesional –(bukan bisnis ‘warteg’ lagi)
-Kirim staf untuk mengerti lebih banyak bagaimana beroperasi dalam sistem asuransi agar familiar dengan budaya asuransi
-Siap untuk diakreditasi
-Menjamin layanan medik dan non medik yang berkualitas sehingga menjadi pilihan masyarakat
-Fasilitas kesehatan adalah pemberi kerja sehingga harus memenuhi kewajiban sebagai pemberi kerja dan juga karyawannya.
• Ikut dalam pelayanan Jamkesmas dan Jamsostek – sekarang dan jangan tunggu 2014 –karena: Pada waktu melamar mungkin jumlah PPK di wilayahnya sudah ‘cukup dan penuh’. Misalnya: banyak aktivitas RB yang sudah sangat menurun akibat pelayanan Jaminan Persalinan (Jampersal). Karyawan juga harus berobat ke tempat lain -> sulit pengendaliannya
• Perkuat dan layani sebaik-baiknya pelanggan perusahaan – sekaligus belajar mempersiapkan klaim dll
• Bergabung pada tingkat lokal dengan membentuk afiliasi dengan klinik/RS katolik di wilayahnya. (Bisa juga dengan yang non katolik – bila diperlukan) ? ‘Catholic Health Care System’
• Pelajari peluang ‘pasar’ dengan cermat (smart)
• PPK primer:
-Tingkatkan mutu layanan, infrastruktur dan kapasitas manajemen sehingga menjadi pilihan masyarakat dan pemberi layanan (dokter, perawat, bidan) untuk bergabung dalam klinik ? perubahan harus dilaksanakan sekarang juga!!
Dokter juga perlu bergabung agar layanan primer menjadi komprehensif ? klinik kita harus menyiapkan diri utk bisa menjadi pilihan
-Manajemen harus mengerti bagaimana beroperasi dalam era asuransi
-Karena pembayaran dengan sistem kapitasi maka harus dikenali pola pencarian layanan kesehatan masyarakat sekitar dan efisiensi dari sistem. Mau memberikan imbalan yang cukup pantas bagi staf (dokter, perawat, bidan dll)
-Perlu biaya untuk investasi!!
-Siapkan diri untuk akreditasi
• PPK tingkat sekunder/lanjut:
-Siap di akreditasi
-Manajemen profesional, mengenali budaya dan terminologi asuransi kesehatan
-Tumbuhkan budaya ‘sadar biaya’, mampu menghitung berapa ‘biaya produksi’ layanan yang diberikan
-Mengenali & melakukan efisiensi pos-pos pembiayaan yang boros:
o Inventory peralatan
o Inventory obat & bahan medis habis pakai – kebocoran & stock yang ‘idle’
o Biaya personil
o Biaya air, listrik dll
Mulai pengendalian dokter untuk memberikan layanan yang lebih efisien dan efektif, menggalakkan penggunaan obat generik
Perluasan Jaminan Kes. SJSN Menuju UC
Aspek Kondisi Sekarang Kondisi Diharapkan
Kepesertaan • Cakupan kepesertaan 63% (2011)
• Database kepesertaan tidak terintegrasi
• Pemahanan masy. akan kepesertaan masih perlu ditingkatkan • Kepesertaan semesta
(Universal Coverage)
• Database nasional terpadu
(integrated)
• Peningkatan pemahaman masy.
mengenai jaminan kesehatan
Pemberian Pelayanan • Paket manfaat bervariasi
• Tidak meng’cover’
semua kebutuhan medik
dasar
• Keterbatasan Faskes dan
portabilitas
• Cost sharing bermakna • Paket manfaat yang komprehensif
• Mencakup semua kebutuhan medik dasar (psl 22 UU No 40/2004)
• Jaringan PPK yang luas è Pem & Swasta
• Cost sharing terbatas pada pelayanan potensi moral hazard
Pembiayaan • Kontribusi:
Amat bervariasi (jumlah dan cara koleksi)
• Cara Pembayaran PPK:
Bervariasi (capitation, FFS, Bundling FFS, negotiated, DRG, reimbursement)
• Skema:
Bantuan Sosial > Asuransi kes sosial (jaminan kes)
• Pengendalian/Cost containment
Belum optimal • Kontribusi à Terstandar
Proporsi pendapatan & nominal (Pasal 17 UU No 40/2004)
• Cara Pembayaran PPK
Pembayaran prospektifà
Kapitasi dan DRG/CBG system
• Pengendalian/Cost containment:
Optimal dgn Utilisation review (Pasal 24 UU No 40/2004)
O & M Badan Penyelenggara • Bervariasi dan tdk koordinatif antar skema
• Berbagai manajemen penyelenggara
• Kapasitas bervariasi • Terkoordinasi dan diregulasikan
• Mekanisme integrasidan COB antar Badan Penyelenggara
• Terstandar
TERIMA KASIH
