Karya Kesehatan Katolik di Era Jaminan Kesehatan Semesta

Tatanan layanan kesehatan saat ini
• Pasien umum langsung pergi ke fasilitas kesehatan: puskesmas, dr praktek umum dan spesialis, RS dengan atau tanpa rujukan, berobat ke luar negeri
• Biaya ditanggung sendiri ? tidak terjangkau
• Biaya layanan makin mahal ? risiko terjadinya ‘pemiskinan karena sakit’ besar
• Kualitas layanan masih kurang memadai dan sangat bervariasi
• Fasilitas kesehatan, khususnya RS ‘bergulat’ dengan pasien yang tidak mampu membayar
• Banyak fasilitas kesehatan beroperasi dengan tidak efisien dan efektif
• Sistem kesehatan menjadi tidak efisien

Mengapa Perlu Jaminan Kesehatan (Sistem Jaminan Sosial Nasional / SJSN)?
Karena Karakteristik Yankes Khas:
• Service/jasa,
• Dominasi profesional,
• Uncertainty,
• Price In-elastic,
• Asymmetry Information,
• Provider Induced demand.
• Patient ignorance,
• Externality.

Sehingga untuk per orangan/keluarga:
• Tak pernah terjangkau
• Terpaksa bayar
• Tidak adil membayar sendiri

Maka sebagai solusi universal:
• Perlu adanya jaminan kesehatan, sehingga pelayanan kesehatan terkendali dan tercapai equity/ekuitas:
• Perlindungan akses terhadap pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan medisnya, TERUTAMA pada pembiayaan katastrofis; serta terdapat efficiency/efisiensi:
• Memaksimalkan iuran sekecil mungkin dengan benefit (jaminan/manfaat) seluas dan sebaik mungkin.

*Oleh Dr. Stephanus Indradjaya. Disampaikan pada pertemuan Perdhaki – IBSI 6 Oktober 2012 di Wisma Perdhaki, Jakarta.

SJSN: Reformasi Jaminan Sosial
1. SJSN adalah suatu tata cara penyelenggaraan program jaminan sosial oleh beberapa badan penyelenggara jaminan social
2. SJSN bertujuan untuk memberikan jaminan terpenuhinya kebutuhan dasar hidup yang layak bagi setiap peserta dan/atau anggota keluarganya
3. SJSN diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) yang harus dibentuk dengan Undang-Undang
4. Program jaminan kesehatan ditujukan untuk mencapai Universal Health Coverage

Where Are We now? Menuju Universal Health Coverage
Total Population : 236.078.027
Insured :149.022.354 (63,13%)
Uninsured : 87.055.673 (36,87%)

Rancangan
• Pelaksanaan bertahap:
-2014: Jamkesmas, Jamkesda, Askes, pekerja sektor formal, ABRI, Veteran, Pensiunan PNS ? 124 juta (63% penduduk)
-2019: seluruh penduduk
• Pembiayaan:
-Penerima bantuan iuran (PBI): fakir miskin ? ditanggung pemerintah
-Non PBI: pekerja sektor formal & informal ? ditanggung pemberi kerja 3%, pekerja 2% gaji, kalau informal iuran nominal
• Paket manfaat:
-Relatif komprehensif
-PBI: Ranap kelas 3
-Non PBI: Ranap kelas 2 dan kelas 1

• Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)
-Ada 2: BPJS 1 untuk jaminan Kesehatan; BPJS 2 untuk jaminan hari tua, pensiun, kecelakaan
-BPJS 1 akan diselenggarakan oleh Askes ? 2013 adalah masa persiapan untuk transformasi
-Fungsi utama:
o Menjamin yankes bermutu bagi peserta
o Memilih / kontrak dengan pemberi layanan (PPK) dan pengawasannya (utilization review) sesuai dengan kriteria yang akan disusun
o Menjamin pembayaran yang lancar bagi pemberi pelayanan (PPK)
o Mengusulkan besaran iuran/kontribusi

• Peserta
-2014: Jamkesmas, Jamkesda, ex Jamsostek, Askes, TNI POLRI ? 63% penduduk
Kalau kena PHK, peserta pekerja masih dijamin selama 6 bulan tanpa membayar uran
-Peserta harus berobat pertama kali di pelayanan kesehatan primer (gate keeper) bila perlu baru dirujuk, kecuali kondisi Gawat Darurat
-Untuk pertama kali peserta akan di’daftar’kan kepada PPK primer tertentu di wilayahnya diatur oleh dinas kesehatan, asosiasi profesi,& PPK setelah periode tertentu (3 atau 6 bulan?) peserta berhak memilih PPK sendiri
-Peserta tidak dipungut biaya apa pun, kemungkinan ‘cost sharing’ hanya bagi Askes dan ex Jamsostek
-Menuju 2019: semua penduduk tidak miskin harus mendaftar ke BPJS dan membayar iuran

• Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK)
-Layanan primer:
o Puskesmas, dr/drg praktek, dr keluarga, klinik -> berfungsi sebagai ‘gate-keeper’
o Ideal: bisa memberikan seluruh spektrum layanan mulai preventif, promotif, kuratif (sampai batas tertentu) & rehabilitatif
o Masih dibahas: termasuk obat dan pemeriksaan penunjang atau tidak
o Melakukan rujukan bila dianggap perlu
o Melayani sejumlah orang tertentu (3000??)
o Pembayaran secara kapitasi – ‘borongan’ per kapita peserta

-Layanan sekunder/tersier Rumah Sakit):
o Mendapat rujukan dari PPK layanan primer
o Pembayaran secara prospektif: pembayaran ditetapkan sebelum adanya layanan
o RS dikontrak oleh BPJS dengan kriteria yang sudah ditentukan oleh BPJS, a.l.
-Bersedia memberikan layanan bagi peserta Jamkesta tanpa memungut biaya apa pun. Untuk pasien sektor formal, mungkin masih boleh memungut selisihnya.
-Pembayaran sesuai dengan tarif yang sudah ditentukan (INA-CBGs)
-Harus sudah terakreditasi

Di mana kita?

Pemilik RS RB BP/Klinik BP/RB
Tarekat 44 7 83 101
Keuskupan 24 1 36 9
Awam 21 1 30 3
Jumlah 89 9 149 113

Bisakah Karya Kesehatan Katolik bertahan dan berkembang?

Apa yang bisa dan harus dilakukan?
• Mempersiapkan diri dengan sebaik-baiknya:
-Perkuat manajemen menuju manajemen profesional –(bukan bisnis ‘warteg’ lagi)
-Kirim staf untuk mengerti lebih banyak bagaimana beroperasi dalam sistem asuransi agar familiar dengan budaya asuransi
-Siap untuk diakreditasi
-Menjamin layanan medik dan non medik yang berkualitas sehingga menjadi pilihan masyarakat
-Fasilitas kesehatan adalah pemberi kerja sehingga harus memenuhi kewajiban sebagai pemberi kerja dan juga karyawannya.

• Ikut dalam pelayanan Jamkesmas dan Jamsostek – sekarang dan jangan tunggu 2014 –karena: Pada waktu melamar mungkin jumlah PPK di wilayahnya sudah ‘cukup dan penuh’. Misalnya: banyak aktivitas RB yang sudah sangat menurun akibat pelayanan Jaminan Persalinan (Jampersal). Karyawan juga harus berobat ke tempat lain -> sulit pengendaliannya
• Perkuat dan layani sebaik-baiknya pelanggan perusahaan – sekaligus belajar mempersiapkan klaim dll
• Bergabung pada tingkat lokal dengan membentuk afiliasi dengan klinik/RS katolik di wilayahnya. (Bisa juga dengan yang non katolik – bila diperlukan) ? ‘Catholic Health Care System’

• Pelajari peluang ‘pasar’ dengan cermat (smart)
• PPK primer:
-Tingkatkan mutu layanan, infrastruktur dan kapasitas manajemen sehingga menjadi pilihan masyarakat dan pemberi layanan (dokter, perawat, bidan) untuk bergabung dalam klinik ? perubahan harus dilaksanakan sekarang juga!!
Dokter juga perlu bergabung agar layanan primer menjadi komprehensif ? klinik kita harus menyiapkan diri utk bisa menjadi pilihan
-Manajemen harus mengerti bagaimana beroperasi dalam era asuransi
-Karena pembayaran dengan sistem kapitasi maka harus dikenali pola pencarian layanan kesehatan masyarakat sekitar dan efisiensi dari sistem. Mau memberikan imbalan yang cukup pantas bagi staf (dokter, perawat, bidan dll)
-Perlu biaya untuk investasi!!
-Siapkan diri untuk akreditasi

• PPK tingkat sekunder/lanjut:
-Siap di akreditasi
-Manajemen profesional, mengenali budaya dan terminologi asuransi kesehatan
-Tumbuhkan budaya ‘sadar biaya’, mampu menghitung berapa ‘biaya produksi’ layanan yang diberikan
-Mengenali & melakukan efisiensi pos-pos pembiayaan yang boros:
o Inventory peralatan
o Inventory obat & bahan medis habis pakai – kebocoran & stock yang ‘idle’
o Biaya personil
o Biaya air, listrik dll
Mulai pengendalian dokter untuk memberikan layanan yang lebih efisien dan efektif, menggalakkan penggunaan obat generik

Perluasan Jaminan Kes. SJSN Menuju UC
Aspek Kondisi Sekarang Kondisi Diharapkan
Kepesertaan • Cakupan kepesertaan 63% (2011)
• Database kepesertaan tidak terintegrasi
• Pemahanan masy. akan kepesertaan masih perlu ditingkatkan • Kepesertaan semesta
(Universal Coverage)
• Database nasional terpadu
(integrated)
• Peningkatan pemahaman masy.
mengenai jaminan kesehatan
Pemberian Pelayanan • Paket manfaat bervariasi
• Tidak meng’cover’
semua kebutuhan medik
dasar
• Keterbatasan Faskes dan
portabilitas
• Cost sharing bermakna • Paket manfaat yang komprehensif
• Mencakup semua kebutuhan medik dasar (psl 22 UU No 40/2004)
• Jaringan PPK yang luas è Pem & Swasta
• Cost sharing terbatas pada pelayanan potensi moral hazard

Pembiayaan • Kontribusi:
Amat bervariasi (jumlah dan cara koleksi)
• Cara Pembayaran PPK:
Bervariasi (capitation, FFS, Bundling FFS, negotiated, DRG, reimbursement)
• Skema:
Bantuan Sosial > Asuransi kes sosial (jaminan kes)
• Pengendalian/Cost containment
Belum optimal • Kontribusi à Terstandar
Proporsi pendapatan & nominal (Pasal 17 UU No 40/2004)
• Cara Pembayaran PPK
Pembayaran prospektifà
Kapitasi dan DRG/CBG system
• Pengendalian/Cost containment:
Optimal dgn Utilisation review (Pasal 24 UU No 40/2004)
O & M Badan Penyelenggara • Bervariasi dan tdk koordinatif antar skema
• Berbagai manajemen penyelenggara
• Kapasitas bervariasi • Terkoordinasi dan diregulasikan
• Mekanisme integrasidan COB antar Badan Penyelenggara
• Terstandar

TERIMA KASIH

JAMPERSAL 2012

PETUNJUK TEKNIS JAMINAN PERSALINAN TAHUN 2012 BERDASARKAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI NO 2562/MENKES /PER/XII/2011
A. LATAR BELAKANG
Menurut data Survei Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2007, AKI 228 per 100.000 kelahiran hidup, AKB 34 per 1000 kelahiran hidup, Angka Kematian Bayi baru lahir /neonatal (AKN) 19 per 1000 kelahiran hidup. Berdasarkan kesepakatan global (Millenium Develoment Goals/MDGs 2000) pada tahun 2015, diharapkan angka kematian ibu menurun dari 228 pada tahun 2007 menjadi 102 dan angka kematian bayi menurun dari 34 pada tahun 2007 menjadi 23.

Upaya penurunan AKI harus difokuskan pada penyebab langsung kematian ibu, yang terjadi 90% pada saat persalinan dan segera setelah pesalinan yaitu perdarahan (28%), eklamsia (24%), infeksi (11%), komplikasi puerperium 8%, partus macet 5%, abortus 5%, trauma obstetris 5%, emboli 3%, dan lain-lain 11% (SKRT 2001).

Kematian ibu juga diakibatkan beberapa faktor resiko keterlambatan (Tiga Terlambat), di antaranya terlambat dalam pemeriksaan kehamilan (terlambat mengambil keputusan), terlambat dalam memperoleh pelayanan persalinan dari tenaga kesehatan, dan terlambat sampai di fasilitas kesehatan pada saat dalam keadaan emergensi. Salah satu upaya pencegahannya adalah melakukan persalinan yang ditolong oleh tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan, sesuai dengan Standar Pelayanan Program Kesehatan Ibu dan Anak (KIA).

Dengan demikian dalam penyelenggaran Jaminan Persalinan semua atribut program seperti Buku KIA, partograf dan kohort menjadi kewajiban untuk dilaksanakan meskipun harus dibedakan dengan syarat kelengkapan lain. Dalam rangka menurunkan angka kematian ibu dan anak dan mempercepat pencapaian MDGs telah ditetapkan kebijakan bahwa setiap ibu yang melahirkan, biaya persalinannya ditanggung oleh Pemerintah melalui Program Jaminan Persalinan (jampersal).

B. TUJUAN
Pengaturan Petunjuk Teknis Jaminan Persalinan bertujuan untuk memberikan acuan bagi pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi, Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota dan Pihak terkait yang menyelenggarakan Jaminan Persalinan dalam rangka:
a. Meningkatnya cakupan pemeriksaan kehamilan, pertolongan persalinan, dan pelayanan nifas ibu oleh tenaga kesehatan yang kompeten;
b. Meningkatnya cakupan pelayanan bayi baru lahir, Keluarga Berencana pasca persalinan dan penanganan komplikasi ibu hamil, bersalin, nifas, dan bayi baru lahir, KB pasca persalinan oleh tenaga kesehatan yang kompeten
c. Terselenggaranya pengelolaan keuangan yang efisien, efektif, transparan, dan akuntabel

C. SASARAN
Sesuai dengan tujuan Jaminan Persalinan yakni untuk menurunkan AKI dan AKB, maka sasaran Jaminan Persalinan dikaitkan dengan pencapaian tujuan tersebut. Sasaran yang dijamin oleh Jaminan Persalinan adalah:
1. Ibu hamil
2. Ibu bersalin
3. Ibu nifas ( sampai 42 hari pasca melahirkan)
4. Bayi baru lahir (sampai dengan usia 28 hari)
Sasaran yang dimaksud tersebut adalah kelompok sasaran yang berhak mendapat pelayanan yang berkaitan langsung dengan kehamilan dan persalinan baik normal maupun dengan komplikasi atau resiko tinggi untuk mencegah AKI dan AKB dari suatu proses persalinan. Agar pemahaman menjadi lebih jelas, batas waktu sampai dengan 28 hari pada bayi dan sampai dengan 42 hari pada ibu nifas adalah batas waktu pelayanan post-natal care (PNC) dan tidak dimaksudkan sebagai batas waktu pemberian pelayanan yang tidak terkait langsung dengan proses persalinan dan atau pencegahan kematian ibu dan bayi karena suatu proses persalinan.

D. RUANG LINGKUP PELAYANAN JAMINAN PERSALINAN
Ruang Lingkup Pelayanan Jaminan Persalinan terdiri dari :
1. Pelayanan persalinan tingkat pertama
Pelayanan tingkat pertama diberikan di Puskesmas dan Puskesmas Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar /PONED (untuk kasus-kasus tertentu), serta jaringannya termasuk Pos Bersalin Desa /Polindes dan Pos Kesehatan Desa /Poskesdes, fasilitas kesehatan swasta (bidan, dokter, klinik, rumah bersalin) yang memiliki Perjanjian Kerja Sama (PKS) dengan Tim Pengelola Kabupaten/Kota.
Jenis pelayanan Jaminan persalinan di tingkat pertama meliputi:
1) Pelayanan ante-natal care /ANC sesuai standar pelayanan KIA dengan frekuensi 4 kali
2) Deteksi dini faktor risiko, komplikasi kebidanan dan bayi baru lahir
3) Pertolongan persalinan normal
4) Pertolongan persalinan dengan komplikasi dan atau penyulit pervaginam yang merupakan kompetensi Puskesmas PONED.
5) Pelayanan Nifas (post-natal care /PNC) bagi ibu dan bayi baru lahir sesuai standar pelayanan KIA dengan frekuensi 4 kali
6) Pelayanan KB pasca persalinan serta komplikasinya.
7) Pelayanan rujukan terencana sesuai indikasi medis untuk ibu dan janin/bayinya

2. Pelayanan Persalinan Tingkat Lanjutan
Pelayanan tingkat lanjutan untuk rawat jalan diberikan di poliklinik spesialis Rumah Sakit, sedangkan rawat inap diberikan di fasilitas perawatan kelas III di Rumah Sakit Pemerintah dan Swasta yang memiliki Perjanjian Kerja Sama (PKS) dengan Tim Pengelola Kabupaten/Kota
Jenis pelayanan Persalinan di tingkat lanjutan meliputi:
1) Pemeriksaan kehamilan (ANC) dengan risiko tinggi (risti)
2) Pertolongan persalinan dengan risti dan penyulit yang tidak mampu dilakukan di pelayanan tingkat pertama.
3) Penanganan komplikasi kebidanan dan bayi baru lahir dalam kaitan akibat persalinan.
4) Pemeriksaan paska persalinan (PNC) dengan risiko tinggi (risti).
5) Penatalaksanaan KB pasca salin dengan metode kontrasepsi jangka panjang (MKJP) atau kontrasepsi mantap (Kontap) serta penanganan komplikasi.

3. Pelayanan Persiapan Rujukan
Pelayanan persiapan rujukan adalah pelayanan pada suatu keadaan terjadinya kondisi yang tidak dapat ditatalaksana secara paripurna di fasilitas kesehatan tingkat pertama sehingga perlu dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan tingkat lanjut dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
a. Kasus tidak dapat ditatalaksana paripurna di fasilitas kesehatan karena:
? keterbatasan SDM
? keterbatasan peralatan dan obat-obatan
b) Dengan merujuk dipastikan pasien akan mendapat pelayanan paripurna yang lebih baik dan aman di fasilitas kesehatan rujukan
c) Pasien dalam keadaan aman selama proses rujukan

Untuk memastikan bahwa pasien yang dirujuk dalam kondisi aman sampai dengan penanganannya di tingkat lanjutan, maka selama pelayanan persiapan dan proses merujuk harus memperhatikan syarat-syarat sebagai berikut:
1) Stabilisasi keadaan umum:
a. Tekanan darah stabil/ terkendali,
b. Nadi teraba
c. Pernafasan teratur dan Jalan nafas longgar
d. Terpasang infus
e. Tidak terdapat kejang/kejang sudah terkendali
2) Perdarahan terkendali:
a. Tidak terdapat perdarahan aktif, atau
b. Perdarahan terkendali
c. Terpasang infus dengan aliran lancar 20-30 tetes per menit
3) Tersedia kelengkapan ambulansi pasien:
a. Petugas kesehatan yang mampu mengawasi dan antisipasi kedaruratan
b. Cairan infus yang cukup selama proses rujukan (1 kolf untuk 4- 6 jam) atau sesuai kondisi pasien
c. Obat dan Bahan Habis Pakai (BHP) emergensi yang cukup untuk proses rujukan.

E. PENUTUP
Kebijakan Jaminan Persalinan diselenggarakan dengan maksud untuk mempermudah akses ibu hamil dalam mendapatkan pelayanan ANC dan pertolongan persalinan yang higienis oleh tenaga kesehatan yang terlatih baik persalinan normal maupun dengan penyulit. Hal ini dilakukan untuk mengatasi hambatan biaya persalinan yang sering rmenjadi masalah pada kelompok masyarakat dengan tingkat ekonomi menengah ke bawah.
Jaminan persalinan sesungguhnya merupakan perluasan kepesertaan dan manfaat Jamkesmas kepada ibu hamil, bersalin dan ibu dalam masa nifas yang belum mempunyai jaminan persalinan. (MS)