Tatanan layanan kesehatan saat ini
? Pasien umum langsung pergi ke fasilitas kesehatan: puskesmas, dr praktek umum dan spesialis, RS dengan atau tanpa rujukan, berobat ke luar negeri
? Biaya ditanggung sendiri à tidak terjangkau
? Biaya layanan makin mahal à risiko terjadinya ‘pemiskinan karena sakit’ besar
? Kualitas layanan masih kurang memadai dan sangat bervariasi
? Fasilitas Kesehatan, khususnya RS ‘bergulat’ dengan pasien yg tidak mampu membayar
? Banyak fasilitas kesehatan beroperasi dengan tidak efisien dan efektif
? Sistem kesehatan menjadi tidak efisien
Jaminan Kesehatan
? Merupakan Reformasi (perubahan yang fundamental dan menyeluruh) terhadap sistem kesehatan, khususnya dalam pemberian layanan kesehatan individual
? Tujuan utama: “protection of financial risk”(proteksi untuk resiko keuangan) bagi pasien/keluarganya
? Tantangan:
? Kecukupan pendanaan, khususnya bagi masyarakat miskin & hampir miskin
? Kesiapan PPK (supply side)
? Kesiapan masyarakat: kultur
Sistem Jaminan Kesehatan
YANG DIHARAPKAN
• Biaya kesehatan terjangkau karena terjadi “pooling of risk”(penyatuan resiko)
• Biaya kesehatan menjadi “predictable”(prediksi)
• Mencegah pemiskinan (impoverishment) pada tingkat RT
• Pemerataan dan keadilan pelayanan kesehatan
POTENSI MASALAH
• Ketidakadilan karena supply pelayanan kesehatan tidak merata
• Eskalasi biaya karena
a. “moral hazard”
b. utilisasi tidak terstruktur
c. Pelayanan yang tidak perlu
• Mutu pelayanan kesehatan rendah
Fasilitas Kesehatan berdasarkan Rancangan PerPres Jaminan Kesehatan
Pasal 38
1) Pemerintah dan pemerintah daerah bertanggung jawab atas ketersediaan fasilitas kesehatan dan penyelenggaraan pelayanan kesehatan untuk pelaksanaan program jaminan kesehatan.
2) Pemerintah dan pemerintah daerah dapat memberikan kesempatan kepada swasta untuk berperan serta memenuhi ketersediaan fasilitas kesehatan dan penyelenggaraan pelayanan kesehatan.
Pasal 39
1) Penyelenggara pelayanan kesehatan meliputi semua fasilitas kesehatan yang menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan.
2) Fasilitas kesehatan milik Pemerintah dan pemerintah daerah yang memenuhi persyaratan wajib bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
3) Fasilitas kesehatan milik swasta yang memenuhi persyaratan dapat menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan.
4) Kerja sama sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) dilaksanakan dengan membuat perjanjian tertulis.
5) Persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) ditetapkan dengan Peraturan Menteri.
AKREDITASI
PT ASKES : Akreditasi merupakan salah satu syarat untuk kerjasama.
? Masalah:
? PPK Primer
Belum ada instrumen akreditasi, KARS sedang mengembangkan diharapkan selesai akhir Nov 2012.
? PPK Sekunder & Tersier
Banyak RS yang belum terakreditasi à target 90% dari 1378 RS sudah terakreditasi padahal jumlah RS sudah > 2000. Juga harus menggunakan versi 2012.
? Jadi
? Perlu lembaga baru untuk akreditasi PPK primer
? Peningkatan kapasitas KARS
? Akreditasi tidak bisa menjadi persyaratan untuk kerjasama di 2014
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK)
? PPK Primer
? Belum ada, sedang disusun oleh IDI, Kemkes & PT Askes
? Dibedakan untuk urban, rural dan DTPK
? Diharapkan selesai 2013
? PPK Sekunder & Tersier
? Baru ada untuk DM & Hipertensi
? Ada sekitar 300 major diagnosis
Prosedur Pelayanan Kesehatan(PPK)
1. Untuk pertama kali setiap peserta terdaftar pada satu fasilitas kesehatan tingkat pertama yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan setelah mendapat rekomendasi dinas kesehatan kabupaten/kota setempat.
2. Dalam jangka waktu paling sedikit 3 (tiga) bulan selanjutnya peserta berhak memilih fasilitas kesehatan tingkat pertama yang diinginkan.
3. Peserta harus memperoleh pelayanan kesehatan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama tempat peserta terdaftar.
5. Dalam hal peserta memerlukan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan, fasilitas kesehatan tingkat pertama harus merujuk ke fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan terdekat sesuai dengan sistem rujukan yang diatur dalam ketentuan peraturan perundang-undangan.
6. Ketentuan lebih lanjut mengenai pelayanan kesehatan tingkat pertama dan pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan ditetapkan dalam peraturan menteri.
IMPLIKASI
? Peserta ‘LOCK IN’ kepada Prosedur Pelayanan Kesehatan (PPK) primer:
? Klinik2 kita diarahkan untuk adi PPK primer
? Harus mengerti KAPITASI dan risikonya, manajemen harus profesional
? Berupaya menjadi pilihan dokter untuk bergabung dalam klinik
? RS menerima rujukan:
? Jalin kerjasama dengan klinik dan RS lain – networking
? Kualitas layanan harus baik
? Catholic Health Care System merupakan opsi yg perlu dilihat dan dikembangkan lagi
? Masih bisa menerima pasien yang bayar sendiri (OOP)
Besaran dan Waktu Pembayaran (Pasal 40)
1. Besaran pembayaran kepada fasilitas kesehatan ditentukan berdasarkan kesepakatan BPJS Kesehatan dengan asosiasi fasilitas kesehatan di wilayah tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri.
2. Dalam hal tidak ada kesepakatan atas besaran pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Menteri memutuskan besaran pembayaran atas program jaminan kesehatan yang diberikan.
3. Persyaratan dan tata cara pembentukan asosiasi fasilitas kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Menteri
Cara Pembayaran Fasilitas Kesehatan (Pasal 42)
1) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada fasilitas kesehatan tingkat pertama secara praupaya berdasarkan kapitasi atas jumlah peserta yang terdaftar pada pemberi pelayanan kesehatan tingkat pertama.
2) Dalam hal fasilitas kesehatan tingkat pertama di suatu daerah tidak memungkinkan pembayaran berdasarkan kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS Kesehatan diberikan kewenangan untuk melakukan pembayaran dengan mekanisme lain yang lebih berhasil guna.
3) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups (INA-CBG’s).
4) Besaran kapitasi dan Indonesian Case Based Groups (INA-CBG’s) ditinjau sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun sekali oleh Menteri.
Implikasi cara pembayaran baru
? Tujuan: efisiensi tetapi potensial menurunkan kualitas
? Kapitasi dan INA-CBGs membuat PPK mengambil risiko finansial dan bukan hanya memberikan layanan
? Pemahaman mendalam tentang Kapitasi dan INA-CBGs à sharing antar fasilitas
? Penguatan manajemen keuangan & mampu menghitung biaya produksi
? Penguatan Rekam Medik & HMIS/ hospital statitistics
? Seluruh staf harus ‘sadar biaya’ khususnya pemberi layanan langsung: dokter & perawat
? Penguatan Komite Medik dan Komite Keperawatan, Utilization Review
? Penguatan Hospital Drug Formularium: list dan compliance
? Akan merubah tatacara remunerasi, khususnya bagi dokter
? Akan merubah sistem layanan medik di RS: harus mulai rekrut dr tetap
Sebagai Pemberi Kerja(Pasal 16)
1) Iuran jaminan kesehatan bagi peserta pekerja penerima upah selain peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) sebesar 5% dari gaji atau upah per bulan dengan ketentuan:
a. 3% ditanggung oleh pemberi kerja; dan
b. 2% ditanggung oleh peserta.
2) Gaji atau upah yang digunakan sebagai dasar perhitungan iuran jaminan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat (2), ayat (4), dan ayat (5) terdiri atas:
a gaji pokok dan tunjangan keluarga, atau
b upah, atau upah pokok dan tunjangan tetap.
Penjelasan no. 11
Gaji atau upah adalah hak pekerja yang diterima dan dinyatakan dalam bentuk uang sebagai imbalan dari pemberi kerja kepada pekerja yang ditetapkan dan dibayar menurut suatu perjanjian kerja, kesepakatan, atau peraturan perundang-undangan, termasuk tunjangan bagi pekerja dan keluarganya atas suatu pekerjaan dan/atau jasa yang telah atau akan dilakukan.
Sebagai Pemberi Kerja
Pasal 11
1. Setiap pemberi kerja wajib mendaftarkan dirinya dan pekerjanya sebagai peserta jaminan pemeliharaan kesehatan kepada BPJS Kesehatan dengan membayar iuran.
Pasal 13
1. Peserta pekerja penerima upah wajib menyampaikan perubahan daftar susunan keluarganya kepada pemberi kerja paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sejak terjadi perubahan data kepesertaan.
2. Pemberi kerja wajib melaporkan perubahan data kepesertaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan perubahan daftar susunan keluarganya kepada BPJS Kesehatan paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sejak diterimanya perubahan data peserta.
Pelayanan kesehatan bagi karyawan
? Tetap mengikuti pola PPK primer dan rujukan ke PPK sekunder
? Perlu pemikiran untuk mengatur pelayanan kesehatan bagi karyawan
* Oleh Dr Stephanus Indrajaya. Disampaikan pada pertemuan Persiapan RS Menuju Jaminan Kesehatan Semesta- November 2012 di Audotorium RS St Carolus
